Szemlélek Kérdőív a látásról

SZEMLÉLEK kérdőív

www.szemlelek.hu

Kérem töltse ki az alábbi kérdőívet. Nincsenek jó vagy rossz válaszok, ez a kérdőív azért van, hogy minél jobban megérthesse az állapotát és én is lássam, mit szeretne. Törölje az olyan dolgokat, amik egyáltalán nem vonatkoznak Önre és egészítse ki azt, ami magyarázatra szorul. Ha lehet, csatoljon mellé egy fotót amin tisztán lászik a szeme. Mindkettőt még a találkozásunk napja előtt küldje vissza hozzám, hogy át tudjam nézni. Kérem, a kérdőívet végig olvassa el, egészen a lV. Fejezetig, ami egy nyilatkozat és egyben definiálja mire számíthat a látástréning elsajátításakor. Ezt az egy oldalt ha lehet, külön nyomtassa ki, hozza magával az első alkalomra és írja alá.

Köszönöm.

Név:

Szültési idő:

Cím:

Telefonszám:

E-mal:

Skype név:

A kitöltés dátuma:

Honnan hallott rólam?

l. FEJEZET: A LÁTÁSA TÖRTÉNETE

1.Írja le mit tud a szeméről, milyen állapotban van, milyen betegsége van. (rövidlátó, távollátó, asztigmiás, kancsal, szürkehályog, zödhályog, színtévesztés, öregszeműség, stb)

2. Szemüveg

Használ szemüveget és/vagy kontakt lencsét? Igen/Nem (törölje a nem megfelelő választ)

Dioptiák:

Jobb:

Bal:

Hány éves volt, amikor először elkezdett szemüveget és/vagy kontakt lencsét viselni?

Napi hány órát viseli a szemüvegét és/vagy a kontakt lencséjét?

Szemüveg óra /nap:

Kontakt lencse óra/nap:

Írjon egy felsorolást arról, milyen tevékenységek közben használja a szemüvegét és/vagy a kontakt lencséjét!

(mik azok a dolgok, amiket nem tud vagy nem akar nélkülük csinálni)

Írjon egy felsorolást azokról a tevékenységekről, amikhez NEM kell szemüveget és/vagy kontaktlencsét viselnie? ( az alváson és fürdésen kívül)

Romlott a szeme azóta, hogy szemüveget/kontaktlencsét visel?

A szemüvegét /kontakt lencséjét erősnek, közepesnek vagy gyengének jellemezné leginkább?

Ha van cylinder a szemüvegen, azt is írja le a tengelyével együtt. Jelezze, hogy szemész vagy optikus által felírt dioptriáról van-e szó.

A látása 100%-ra korrigálható szemüveggel? (tompalátó?) Igen/Nem

Ha nem írja le, mennyit lát. (pl hány sort tud elolvasni a teszteken, lát-e közelre, távolra)

 Mikor volt az utolsó szemészeti vizsgálata és ott mit mondott az orvos?

3.A szemüvegen kívül volt-e valamilyen más orvosi beavatkozás a szemén ? (gyógyszer, műtét, lézeres beavatkozás? Igen/Nem

Ha igen, írja le mikor és mi történt:

Írja le, ha lézeres beavatkozás történt, milyen volt a műtét előtti dioptriája:

4. Gyerekkor, család:

Az édesanyja visel vagy viselt korábban állandóan szemüveget, kontakt lencsét? Az édesapja visel vagy viselt korábban állandóan szemüveget, kontakt lencsét? Könnyű vagy nehéz születése volt? Természetes úton született? Császármetszéssel született? Időre született? Volt-e bármilyen szülés körüli komplikáció? Mikor derült ki, hogy nem lát tökéletesen, hány éves korban? Történt-e akkoriban valamilyen változás az életében vagy a családja életében? Idézze fel életének azt a periódusát, amikor észrevette, hogy rosszabbul lát, különösen a rosszabbodást megelőző évet. Mi történt akkor? Történt valamilyen nagyobb változás az életében? Írjon egy listát arról, milyen lényeges egészségbeli, fogászati vagy érzelmi (sok stressz érte, családi,párkapcsolati változás, költözés, testvér születése, közeli rokon halála, étkezésbeli változás, baleset, betegség, gyógyszerszedés elkezdése vagy abbahagyása, sok olvasás vagy közeli munkavégzés, képernyő nézése ) probléma történt akkoriban. Hogyan vélekedett, miket gondolt ezekről a dolgokról akkoriban? Milyen érzései voltak ezekkel a dolgokkal kapcsolatban akkoriban? Mi járulhatott hozzá a látási nehézségeihez ezek közül a dolgok közül, Szánjon időt ennek végiggondolására!   5. Hogyan derült ki, hogy nem lát jól?
  • Saját maga vette észre?
  • A környezete vette észre
  • Szűrővizsgálaton derült ki
6. A látásromlás mindenre kiterjedt vagy voltak speciális dolgok, amik nem látszottak (például feliratok, arcok)? 7. Milyen volt az első élménye a szemészeti vizsgálatról?
  • semleges
  • kellemes
  • ijesztő
  • nem emlékszem

8-as kérdésre szemüveg nélkül válaszoljon!

8.Emelje maga elé a mutatóujját és egy tollat orrmagasságba. A toll legyen 10 cm-re az ujj 20 cm-re. Nézzen a tollra. Hány ujjat lát?

Nézzen az ujjra. Hány tollat lát?

9. Kik azok az emberek a közvetlen környezetében, akik szemüveget/kontakt lencsét viselnek? Írjon róluk listát:

10. Kik azok a családban, akik szemüveget/kontakt lencsét viselnek? Írjon listát:

11. Mi az, amit kipróbált már korábban a látása megjavítására? Írja le, milyen könyveket olvasott ebben a témában, milyen táplálékkiegészítőket szedett vagy bármi amit gondolt, próbált tenni . Írja le amiket gondol arról, hogy mi az ami segítheti a látást. Írja le azt is, ha van valami amit kipróbált és javított a látásán.

12. Kancsalságról tud-e? (a szemek befelé vagy kifelé fordulnak) Ha igen, mióta kancsal? Születése óta vagy később kezdett? Állandóan kancsalít vagy csak akkor ha fáradt?

ll. fejezet: EGÉSZSÉG, TÁPLÁLKOZÁS, ÉLETMÓD TÖRTÉNET

13. Mi az eredeti foglalkozása?

Most mivel foglalkozik?

14.Naponta mennyi időt tölt az alábbi tevékenységekkel:
  • számítógépes munka, okostelefon nézegetés, tableten játszás
  • olvasás
  • TV nézés
  • autóvezetés
  • szabadban játszás, mozgás
  • tanulás
  • szabad játék
  • sport
  • meditálás, csendben levés, szemlélődés
  • kertészkedés
  • kedvenc hobbival foglalkozás

15. Érzékeny az erős fényre?

Nem/Enyhén/Közepesen/Erősen

16. Visel napszemüveget vagy fényre sötétedő szemüveget?

Igen/Nem

Ha igen, írja le milyen gyakran.

17. Stresszesnek érzi az életét? Nagyon/ Néha/ Ritkán/Soha

18. Hogyan írná le leginkább az általános egészségi állapotát?

Jó/Átlagos/Közepes/Gyenge

19.Van vagy volt valamilyen betegsége, ami összefüggésben áll a szemével?

Igen/Nem

Az alábbiak közül előfordul rendszeresen valamelyik? Húzza alá, amelyik gyakori:

-fejfájás/migrén

-nyakfájdalom, testtartás problémák

-légzési/tüdő problémák

-idegkimerültség

-cukorbetegség

-mozgásbetegség

-fogászati problémák (amalgám töméseim vannak)

-emésztési zavarok

-vese, máj problémák, epebetegség

más:

Szed jelenleg valamilyen gyógyszert, fogamzásgátlót? Ha igen, mit, mire, mióta?

20. Dohányzik? Igen/Nem

Ha igen, mennyit naponta?

21. Mennyit iszik az alábbiakból naponta?

Víz:

Tea:

Kávé:

Alkohol:

Üdítők:

Energiaital:

Más:

22. Van-e valamilyen táplálkozási elv, amit mostanában követ? Igen/Nem

Ha igen, mi az?

23. Sportol rendszeresen? Igen/Nem

Ha igen, mit és mennyit hetente?

24. Végez-e meditációt, jógázik-e vagy végez-e bármilyen testi-lelki lazítást rendszeresen? Igen/Nem

Ha igen, mit?

25. Átlagosan mennyit alszik éjjelente? Óra

lll. FEJEZET: A LÁTÁSI CÉLJAI

29.Miért szeretné javítani a látását? Mit szeretne ezzel elérni?

30. Mit jelentene, milyen életet élne ha így látna? Képzelje el az életét, élje bele magát. Mi lenne más, hogyan érezné magát, mit csinálna? Ne fogja vissza magát, engedje el a fantáziáját, álmodozzon! És írja le:

Fénykép helye

lV.FEJEZET: NYILATKOZAT

(ezt a lapot kinyomtatva írja alá és hozza magával az első találkozás alkalmával)

Elfogadom és megértem, hogy a látásfejlesztés és a természetesen jó látás újratanulása egy olyan tanítási folyamat ami segít számomra abban, hogy megtapasztaljam a saját látásom és nem helyettesíti vagy váltja ki az orvosi kezeléseket.

A látástréning nem orvosi kezelés hanem a kezeléseket kiegészítő, azokat segító módszer.

Állapotom változását én magam is meg tudom ítélni és szükség esetén a megfelelő szakemberhez fordulok. Orvosi segítséget is kérhetek dr Ungváry Lillától aki vagy saját hatáskörében vagy másik szakemberhez utalással biztosítja azt számomra.

Vállalom a felelősséget azért, hogy részt veszek a természetes látás megtanulásának folyamatában. Orvosi kezelést, tanácsot amennyiben szükségét érzem elfogadok.

Tudomásul vezem, hogy állapovátozásomért vagy annak hiányáért nem a látástréner a felelős. Megértem, hogy a holisztikus látásjavítás heteket, hónapokat, éveket vehet igénybe.

Aláírásommal elismerem, hogy a fentieket megértettem és elfogadom.

Aláírás:

Dátum:

Ha 18 év alatti vagy, a szülőd vagy más képviselőd is írja ezt alá:

A fenti személy szülője/jogi képviselője vagyok és beleegyezem, hogy gyermekem részt vegyen a természetes látás módszerének elsajátításán.

Aláírás:

Dátum: